傷病手当金とは健康保険の給付制度の一つであり、業務外の病気やケガで仕事を休み、給与が得られない被保険者とその家族の生活を保障し、療養に専念してもらうための制度です。精神疾患でも給付対象となるため、メンタル面で休職する場合などでも利用できるため、ご存じの方も多い制度だと思います。
最近ではこの制度を「退職する前に手続きするともらえる国からのボーナス」というようなCMを見かけることがあります。本来の制度の趣旨からすると「ちょっと違うんじゃないのかな」と感じるところもありましたので、この制度の内容を一度まとめてみます。
傷病手当金の趣旨、目的
傷病手当金は、被保険者が業務外のケガや病気で仕事に就けず給与が得られない場合に、被保険者とその家族の生活を保障することが目的であり、心身の不調を抱えた人が経済的な不安なく治療に専念し、再び社会で活躍できるようにするためのセーフティーネットになります。
本当に病気やケガで働けない人が安心して治療に専念できるようにするためのセーフティーネットということだね。
支給条件
支給には次の4つの条件を全て満たす必要があります。
一つずつ確認していきます。
業務外の病気やケガであること
業務外の事由による病気やケガの療養のための休業である必要があります。
仕事中や通勤中の傷病（業務上の傷病）は、労災保険の対象となりますよ。
また業務に関わらない療養であっても、美容整形など病気とみなされないものについては給付対象とはなりません。
仕事ができない状態であること（労務不能）
医師の意見や、実際の業務内容を総合的に考慮し、「仕事をできない状態（労務不能）」にあると判断される必要があります。
あくまで労務不能でなければいけないから、単に「休んでいる」だけではダメなんだね。
連続する3日間の待期期間があること
仕事を休んだ日から数えて、連続する3日間は支給対象外となります（待期期間）。この待期期間が完成すれば、4日目以降の休業日から支給対象となります。
なお、最初の連続する3日間（待期期間）は有給休暇や休日、祝日に該当する日であっても対象としてカウントされ、4日目からは連続した休みである必要はありません。
ちなみに一度待期期間が完成すれば、途中で出勤したとしても、それ以降の休業では傷病手当金が支給されますよ。
休業期間中に給与の支払いがないこと
会社から給与が支払われている期間は、原則として支給されません。ただし、支払われた給与の日額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
被保険者資格喪失後の支給条件
あわせて資格喪失後の支給条件を確認してみます。退職後に傷病手当金を受給するためにはこれらの条件を満たす必要があります。
こちらも一つずつ確認していきます。
被保険者資格喪失の前日（退職日）までに継続して１年以上の被保険者期間があること
退職日まで継続して1年以上の被保険者期間が必要です。１年の途中に被保険者ではない期間（空白期間）がある場合、被保険者期間は通算されないので注意してください。
なお、途中で転職して会社が変わった場合でも、引き続き健康保険の被保険者であれば、被保険者期間は通算されます。ただし、転職の間に1日でも未加入期間があると通算されません。その他、国民健康保険や任意継続被保険者の期間は通算されません。
被保険者資格喪失の前日（退職日）に「傷病手当金を受給しているか」、または「傷病手当金の支給要件を満たしている状態」にあること
「退職日の時点で傷病手当金を受給している」とは、傷病手当金を受給中の人が退職した場合に引き続き支給してもらえるということです。
「傷病手当金の支給要件を満たしている状態」とは、本来なら傷病手当金を受給できるが、会社から給与が支払われているため傷病手当金の支給が一時停止になっている状態や、出産手当金や障害年金が支給されるため傷病手当金が一時停止になっている等の状態のことを言います。
会社からの給与などで調整されていて傷病手当金がもらえなかった状態ってことだね。
被保険者資格喪失の前日（退職日）までに待期期間が完成しており、退職日も休んでいること
上に載せている「連続する3日間の待期期間があること」と同様ですが、退職日も休んでいること、という条件があります。
退職日に最後だからといって出社してしまうと支給要件を満たさなくなってしまうので注意しましょう。
被保険者資格喪失後も、引き続いて同じ病気やケガのため、労務不能の状態であること
退職後も引き続き働くことができない状態である必要があります。もし仕事に復帰して受給が中断してしまうとその後は傷病手当金を受給できなくなってしまいます。
なお、在職中であれば、一度仕事に復帰しても同一の病気やケガが原因であれば、通算して1年6カ月に達するまで受給できます。
資格喪失後の場合は在職中と違って、仕事に復帰した後は要件を満たさなくなってしまうんだね。
支給額
それでは続いて支給額はどのくらいかの確認です。計算方法は次の通りです。
【支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額】÷30日×（2/3）
※30日で割ったところで1の位を四捨五入
※2/3で計算して小数点があれば、1の位を四捨五入
ちなみに支給開始日以前に12カ月ないという場合は次の方法をとります。
次のいずれか少ないほうの額
- 直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額
- 全被保険者の平均標準報酬月額
計算例
では次の簡単な例で計算してみます。
令和7年8月15日～9月15日まで、業務外の傷病により傷病手当金を申請、標準報酬月額は次のとおり
- 令和6年4月～10月：28万円
- 令和6年11月～令和7年8月：30万円
- 令和7年9月～：32万円
この場合の計算結果が次のとおりになります。」
まず1日あたりの金額を計算します。
- 支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額
＝（28万円×2カ月＋30万円×10カ月） ⇒ 296,666.66…円 - 296,666.66…円÷30日＝9,888.88…円 ⇒ 9,890円
※1の位を四捨五入し10円単位にする - 9,890円×（2/3）＝6,593.33… ⇒ 6,593円
※小数点第1位を四捨五入
そして日数分をかけて合計金額を計算します。
- 6,593円（日額）×29日＝191,197円
令和7年9月に標準報酬月額が上がっているけど、支給開始日後だから計算には使われないんだね。
そうなりますね。ちなみに稀にあるパターンとして次のような場合があります。
- 同一月に２以上標準報酬月額がある場合は、当該月の直近の標準報酬月額（その月最後の時点での標準報酬月額）を使用する。
- 資格喪失日が支給開始日であれば、退職日の月の標準報酬月額と、それ以前の標準報酬月額を使用する。
申請の流れ
続いて申請の流れを簡単に確認してみます。
「申請書類の入手」→「申請書作成・証明の依頼」→「申請書の提出」という流れになります。
申請は従業員本人が行うのかな？
従業員本人・企業どちらが申請しても問題ありませんが、実務上は企業の担当者が手続きの仕方を教えてあげないと難しいかもしれませんね。
申請書類の入手
まず、健康保険傷病手当金支給申請書を入手します。全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合はウェブサイトからをダウンロードすることができます。
申請書作成・証明の依頼
続いて申請書の作成です。申請書は1枚目と2枚目が「被保険者記入用」、3枚目は「事業主記入用」、4枚目は「療養担当者記入用」となっています。
| 被保険者記入用 （1枚目・2枚目） | 申請期間、振込先、給与の有無などを記入します |
| 事業主記入用 （3枚目） | 被保険者が申請期間中に出勤した日や、出勤していない日に対して支払った賃金を記入し内容に間違いないことを事業主が証明します |
| 療養担当者記入用 （4枚目） | 被保険者本人が、受診している医療機関に記入を依頼し証明を受けます |
申請書に何か添付書類は必要になるのかな？
添付書類は被保険者の方の状況によってことなります。コチラ（協会けんぽHP）にのっているので確認してみてください。
申請書の提出
最後に傷病手当金支給申請書と必要書類を加入している健康保険組合、または全国健康健康保険協会（協会けんぽ）に提出します。会社経由でも被保険者本人が直接提出しても問題ありません。
ちなみに被保険者の方が長期間休む場合はどのくらいの期間ごとに申請したらよいのかな？
申請自体は待期期間が完了し、4日目以降の休業期間について申請が可能ですが、実際は医師の証明が必要なため、通常は1ヶ月ごとなど、休業期間がまとまってから提出することが一般的ですね。
ちなみに、支給対象となる日ごとに、その翌日から2年で時効が成立し、申請権が消滅しますので、早めの提出を心がけましょう。
おわりに
傷病手当金は病気やケガで働けなくなってしまった人に対する仕組みであり重要なセーフティーネットです。ただ退職予定という場合、退職後では手続きができないため該当しそうな方は在職中に手続きを進めておくことがポイントになります。
最近は退職前に手続きを促すCMを目にしますが少々過剰な気がしています。本当に病気やケガで労務不能な方なら良いですが、本人にその気はなかったのに結果として不正受給をしてしまったということもあるかもしれません。不正受給となれば受給額の返還はもちろん延滞金の他、詐欺罪などに問われてしまう可能性もあります。
もちろん何かあったときにはしっかり利用すべきですので、企業・従業員ともに制度の趣旨を理解したうえで活用してもらえればと思います。
